IKADENT. Восстановление коронковой части зуба при помощи анкерных штифтов (краткий обзор литературы)

Анкерные штифты очень популярны – это факт. На волне этой популярности растет количество случаев избыточного расширения показаний к их применению – это реальность. Речь даже идет о полном отказе от таких консервативных форм восстановления зубов, как культевые вкладки и амальгама – это прискорбно. Задача данного очерка – объективный анализ международного и достаточно протяженного по времени опыта применения анкерных штифтов. Описывать анкерные штифты без материалов, которые на них и на которые они крепятся, не совсем логично, т.к. история развития систем штифтов и пломбировочных материалов неотделима. В принципе система восстановления зубов посредством анкерных штифтов состоит из 3-х базовых элементов:
1) анкерный штифт ( словосочетание анкерные штифты происходит от двух немецких слов Anker – якорь, и Stift- штифт, шпенёк, есть еще английский аналог Post - столб, мачта, подпорка, стойка),
2) пломбировочный материал для восстановления коронковой или культевой части зуба (популярно английское слово core- сердцевина, ядро) которым называют материал, восстанавливающий коронковую часть зуба
3) цемент для фиксации штифта.
1728-м годом датируется первое напечатанное исследование Fauchard, посвященное установке металлических штифтов в корневые каналы для укрепления коронковой части зуба (создания культи).
С 1830 по 1870 годы дерево, как ни странно, стало более популярным материалом для анкерных штифтов, затмив собой даже металлические. Но оно, естественно, набухало, а также часто вызывало переломы корня. В 30-х годах ХХ столетия, после внушительного развития ортопедических и эндодонтических техник, стало популярным изготовление литых штифтовых культевых вкладок (1). Фабрично изготовленные анкерные штифты и композитные материалы для восстановления культи появились почти одновременно в 60-тых годах ( вместе с Битлз :-)).

И так, фабрично изготовленные анкерные штифты в большинстве случаев классифицируются по геометрии (конусность штифта и строение поверхности) штифта и по методу его ретенции в корневом канале. Геометрически все штифты можно разделить на конусные и цилиндрические, а также штифты, сочетающие в себе обе формы. Поверхность штифта может быть гладкой, может иметь зубчатую поверхность (как правило, зубцы данной группы штифтов не ввинчиваются в дентин), а также нарезку для ввинчивания в дентин.

1.конический зубчатый
2.конический гладкий
3.конический ввинчивающийся
4.цилиндрический зубчатый
5.цилиндрический гладкий
6.цилиндрический ввинчивающийся

Штифты, которые на всем протяжении окружены слоем цемента и не обеспечивают других видов ретенции, называют пассивными. Штифты, которые держатся в канале не только за счет прослойки цемента, а еще и за счет нарезки, ввинчиваясь при установке в дентин корня, принято называть активными.
Следующие факторы оказывают решающее влияние на «жизнеспособность» анкерного штифта, в качестве элемента реставрации коронковой части зуба: геометрическая форма форма поверхности. длина диаметр материал, из которого он изготовлен Известно, что цилиндрические штифты обеспечивают лучшую ретенцию, чем конусные. Увеличение конусности уменьшает ретенцию. Характеристики, оказывающей стресс нагрузки (далее ОСН) меняются для этих двух типов штифтов во время установки и при функциональной нагрузке. Конусные штифты оказывают меньшую, чем цилиндрические штифты ОСН во время цементировки. (рис2, 3)


Рис 2		Рис 3

Однако цилиндрические штифты превосходят конусные во время функциональной нагрузки, и, в отличие от последних, не создают расклинивающую силу, увеличивающую тем самым риск продольного перелома корня. (рис4,5)


Рис 4		Рис 5

Однако конические штифты имеют более «анатомичную» форму, чем цилиндрические, тем самым снижая риск перфорации корня во время подготовки к установке штифта, и как следствие риск ослабления стенки корня. Два важных наблюдения, сделаны Standlee и др. в 1978 г.: цилиндрические ввинчивающиеся штифты имеют лучшую ретенцию, чем цилиндрические с зубчатой поверхностью; цилиндрические штифты с зубчатой поверхностью имеют лучшую ретенцию, чем конические с гладкой поверхностью (3). Более поздние исследования подтвердили данные выводы (4). В целом, следует признать, что коническая форма штифтов получила наибольшее распространение среди практикующих стоматологов в силу значительно более безопасной и предсказуемой процедуре установки штифта. Это объясняется большей «анатомичностью» формы. Чтобы как-то нивелировать недостатки обеих типов штифтов были созданы гибридные формы, сочетающие в себе элементы и цилиндрических и конусных штифтов.(рис 6)

Рис 6
цилиндрический ввинчивающийся в верхней трети и конический гладкий в нижних двух третях).

Однако и это не дало значительного уменьшения ОСН, т.к. установлено, что наибольший стресс стенки корня испытывают во время ввинчивания штифта и стресс этот увеличивается под нагрузкой, а также то, что нарезка в верхней трети штифта значительно увеличивает ОСН на дентин, чем любой другой вид нарезки (4). Вообще любые ввинчивающиеся штифты создают значительно большую ОСН, чем любые другие. (рис 7)

Рис 7

Но нагрузку на корень во время установки создает не только ввинчивание штифта, но и гидравлическое давление оказываемое цементом во время фиксации. Другое усовершенствование штифтов привело к появлению штифтов с продольной канавкой, которая снижает гидравлическую нагрузку во время цементировки. (рис 8)

Рис 8
Цилиндрический штифт с зубчатой поверхностью и с продольной канавкой.

Последующие исследования и практика показали, что если нет способов устранения недостатков штифтов посредством изменения их дизайна, то благодаря изменению технологии фиксации можно эти недостатки сделать незначительными.

NB
Практические рекомендации
1. Не использовать конические штифты в зубах с тонкостенными корнями: верхние премоляры и нижние резцы особенно.
2. При установке ввинчивающихся штифтов предварительно проделывать нарезку во время примерки штифта – затем по уже созданной нарезке вводить штифт – снижение нагрузки почти на 70 %.
3. Обратное вывинчивание штифта на 0,5 оборота, также снижает нагрузку на корень.
4. Конические или цилиндрические штифты не должны «плавать» в канале при примерке – использование всех имеющихся в наборе дрилей обязательно – в данном случае это не пустая трата времени.
Цемент нужен, но его должно быть в меру.

Говоря о длине штифта следует признать, что нет единства во мнениях о том – какое соотношение между внутрикорневой и надкорневой частями штифта считать предпочтительным: 1/3, 1/2, 2/3. Следует признать, что если нагрузка на корнку неблагоприятна, то даже очень длинный во внутрикорневой части штифт может расцементироваться или сломаться(рис 9,10,11,12). В то же время штифт с короткой внутрикорневой частью при незначительной окклюзионной нагрузке на коронку зуба может долго и эффективно просуществовать.(рис 13)


Рис 9		Рис 10


Рис 11		Рис 12

Рис 13

В подтверждение идеи о невозможности стандартизации соотношения коронковая/корневая части штифта говорят и следующие факты. Известно, что большинство авторов сходятся во мнении, что при установке штифта минимально необходимая длина апикальной части корневой пломбы должна составлять 3-5мм. Многие практикующие специалисты подтвердят, что не всегда возможно установить штифт с соотношением 1/2 или 1/3 ( коронка/корень), не повредив эти 3-5 мм корневой пломбы. (рис14)

Рис 14

Другой проблемой является изгиб корня, который не позволяет установить штифт достаточно глубоко.(рис 15)

Рис 15

Говоря о диаметре штифта необходимо признать, что штифт должен иметь минимальный, обеспечивающий хорошую ретенцию диаметр. (рис 16,в)Увеличение диаметра штифта не ведет к значительному увеличению прочности всей конструкции. Также следует помнить, что чем тоньше стенки дентина, тем выше риск перелома корня. (рис 17)


	Рис 16		Рис 17

Традиционно анкерные штифты изготавливают и различных металлов. Несмотря на активную рекламную компанию, неметаллические штифты из стекловолокна и углепластика, не имеют достаточных клинических наблюдений, подтверждающих их эффективность. Если к этому добавить высокую стоимость, то можно признать, что столь дорогостоящие эксперименты возможны лишь в условиях крупных независимых научных центров. Дальнейшие исследования и долгосрочные клинические наблюдения должны подтвердить эффективность данных штифтов. Металлические штифты по-прежнему доминируют на рынке и имеют доказанную эффективность. Металлические штифты делают из золото-платино-палладиевых сплавов, титана и его сплавов, нержавеющей стали и латуни (4). Согласно исследованиям Rosental и др., анкерные штифты изготовленные из вышеперечисленных сплавов (за исключением латуни) имеют адекватную прочность, сопоставимую в некоторых случаях с литыми культевыми вкладками (4).

Серебряная амальгама, композиты, усиленные металлами стеклоиономерные цементы – вот краткий список материалов, применяемых сегодня для создания культи зуба с использованием анкерных штифтов. Из данного списка наибольшей прочностью обладает амальгама, что делает ее по сей день наиболее популярным реставрационным материалом. Однако у амальгамы есть и недостатки: долгое время застывания, недостаточная адгезия к зубу и риск возникновения гальванических токов при соседстве с другими сплавами. Однако, применение быстротвердеющей амальгамы (со сферическими частицами) позволяет осуществлять обработку в тот же день. Использование адгезивных методик увеличивает связь амальгамы с зубом, а также снижает риск откола самой пломбы . Композиты, активно применяющиеся сегодня врачами, имеют неоспоримые преимущества: быстрая и сильная адгезия к предварительно адгезивно подготовленным тканям зуба, возможность немдленной, после полимеризации, обработки культи, возможность создания культи зуба позволяющей дальней шее протезирование безкаркасными керамическими и композитными реставрациями. Однако и композиты не лишены недостатков: высокая степень усадки, микроподтекание, недостаточная полимеризация и в результате этого пониженная прочность. У стеклоиономеров есть два больших преимущества: кариесстаическое действие и хорошая адгезия к дентину. Однако их применение в качестве материала для культи полностью неприемлемо из-за низкой прочности. Интересное исследование Kovarik и др., посвященное жизнеспособности 3-х материалов для культи (амальгама, композиты и стеклоиономеры), проведенное in vitro, в котором симулировались жевательные нагрузки показало следующее. Наименьший процент неудач обнаружен у зубов, восстановленных амальгамой, за ней следовали композиты. Неожиданно, 100% зубов, восстановленных стеклоиономерами и покрытых коронками не выдержали испытания. Другие исследователи подтвердили низкую прочность стеклоиономеров в качестве реставрационного культевого материала (4).

Штифты цементируются в канале для усиления ретенции, а также в целях “запечатыания” корневого канала. Слой цемента к тому же действует, как буфер, который аммортизирует нагрузку, проходящую через штифт на стенки корня (1). Наиболее популярны сегодня цинкфосфатные, поликарбоксилатные, стеклоиономерные и композитные цементы.
В исследовании, проведеннном Standlee и др. , в 1978 году, не было найдено зависимости между типом цемента и ретенцией, кроме случаев, когда штифты имели коническую форму. Самым прочным цементом для конусных штифтов оказался цинкфосфатный, за ним следовали поликарбоксилатный и композитный цементы (3).
Дальнейшие исследования, проведенные в 80-х годах, определили по силе ретенции цинкфосфатные и стеклоиономерные цементы, как самые прочные. Исследования последних лет определяют композитные, как самые прочные.
Цинк фосфатные цементы используются на протяжении более чем 100 лет и уже стали стандартом по сравнению с которым сравниваются все остальные цементы. Их прочность на сжатия самая высокая и с ними довольно удобно работать. Однако их прочность на изгиб относительно низка, растворимость высока, и они не имеют химической связи с зубом.
Поликарбоксилатные цементы связываются химически с дентином и нержавеющей сталью. Они обладают значительной прочностью на изгиб, но при этом прочность на сжатие очень низка, а время работы составляет половину от времени работы с цинк фосфатными цементами.
Стеклоиономерные цементы сравнимы по прочности с цинк фосфатными цементами, они химически связываются с тканями зуба, а также обладают кариесстатическим действием. Растворимость в воде делает СИЦ очень чувствительными к контролю влаги и их желательно защищать от контактов с водой первые 24 часа после цементировки. Также СИЦ не переносят высушивание. Mitchell и др. предположил, что потеря воды во время твердения приводит к образованию микротрещин в структуре цемента, которые ослабляют его связь с дентином и со штифтом (5). Хотя, необходимо признать, что полностью отвердевший СИЦ является самым нерастворимым из всех некомпозитных цементов.
Композитные цементы обладают ни с чем не сравнимой нерастворимостью в воде в силу своей гидрофобной природы. К преимуществам следует отнести их хорошую связь с адгезивно подготовленным дентином и превосходную связь с эмалью. В одном из исследований композитные цементы обеспечили ретенцию пассивных штифтов лучшую, чем у активных, но фиксированных на СИЦ. Есть несколько исследований in vitro, в которых композитные цементы примененные с предварительной адгезивной подготовкой показывали ретенцию штифта лучшую, чем цинк фосфатные цементы (4).
Однако есть много сравнительных исследований, в которые приводят к выводу, что ни композитные цементы с предварительной адгезивной подготовкой, ни СИЦ, ни цинк фосфатные цементы не обеспечивают надежную защиту от микроподтекания. Большинство исследователей по-прежнему относят к недостаткам композитных цементов микроподтекание, излишнюю толщину пленки, сложность и чувствительность технологии их применения.

NB
Несмотря на бурную рекламу композитных, углеволоконных и т.д. штифтов и не менее бурную полемику, в том числе на страницах www.100mat.ru есть очень важное свойство у данного вида реставраций, которое по моему мнению остается за бортом. И так, говорить об эластичности и проч. преждевременно, т.к. нет никаких убедительных данных в пользу ее, эластичности, преимуществ. Более того и культевые вкладки и амальгама, заслужившие немалую популярность в силу своей надежности – практически не эластичны. Слабым звеном служит лишь цемент – в силу хрупкости , при этом даже при значительной твердости. Т.е. культевая вкладка, закрепленная на фосфат цемент неэластична, но хрупка именно в части цемента и чем толще слой цемента, тем ненадежнее конструкция. Поэтому такое значение для культевых вкладок имеет точность литья. Всегда ли можно добиться толщины пленки цемента, рекомедуемой производителем? Ответ однозначный – нет. А вот конструкция в виде достаточно прочного стекловолоконного штифта, композитного цемента и композита, закрепленныз, естественно, с соблюдением всех адгезивных методик, – практически монолитна, И не очень большое значение имеет величина зазора между штифтом и корнем. Вот тут, мне кажется, и следует искать преимущества – в монолитности, а не в эластичности.

Текст составлен на основе нижеприведенной библиографии, иллюстрации, в основном, взяты из хрестоматийного учебника С. J. Stock, C. Gulabivala, R. T. Walker, J. R. Goodman “Endodontics”, 1997,а также из Smith CT, Shuman N : Prefabricated Post-and-Core Systems: An Overview, COMPENDIUM of Cont Educ in Dentistry Vol. 19, No. 10, стр. 1013-1020, 1998 .
Комментарии под знаком NB – это единственное проявление «отсебятины».

Библиография
1. Ingle JI, Backland LK, Endodontics, 4-е изд, 1994, стр. 876-920.
2. Stock CJ et al, Endodontics, 2-е изд, 1997, стр. 254-262.
3. Standlee JP et al: Retention of endodontic dowels: effect of cement, dowel length, diametr, and design. J. Prosthet Dent 39, 401-405, 1978
4. Smith CT, Shuman N : Prefabricated Post-and-Core Systems: An Overview, COMPENDIUM of Cont Educ in Dentistry Vol. 19, No. 10, стр. 1013-1020, 1998
5. Mitchell CA et al: Factors influencing the failure of dental glass ionomer luting cement due to contraction. Biomaterials 8: 155-161, 1995